Es un registro escrito
elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería
diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha función,
las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:
- Subjetivos
- Objetivos
Los datos subjetivos
nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS:
- Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
- Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de enfermería brindados.
- Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
- Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento científico legal.
- Estudios de investigación
IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA
- · Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
- · Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
- · Se puede identificar las necesidades del paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
- Fecha
- Hora
- Contenido
- Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR
LOS ASPECTOS SIGUIENTES:
- Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
- Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
- Reacción a medicamentos y tratamientos
- Condición de higiene y cuidados prestados
- Observaciones objetivas y subjetivas
- Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
- Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
- Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez, enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
- Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
- Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos por un médico.
- Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
- Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
- Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista, trabajadora social).
En
resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del
cuidado de enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está
sucediendo al paciente como resultado del diagnóstico médico.
La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:
Cualquier cambio de conducta:
·
Indicaciones de
emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
·
Cambios
importantes en el estado de animo
·
Un cambio en el
nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
·
Perdida de
equilibrio
·
Pérdida de
fuerza
·
Dificultad
auditiva o visual
Cualquier signo o síntoma físico:
·
Sea grave ej:
dolor intenso
·
Un aumento de la
temperatura corporal
·
Pérdida de peso
gradual
·
Incapacidad para
orinar tras cirugía
Cualquier intervención de enfermería proporcionada
como:
·
Medicaciones
administrados
·
Tratamientos
·
Educación
Para que una nota sea completa debemos elaborarlas
contestando las siguientes preguntas:
- ¿Cómo se encuentra el paciente?
- ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
- ¿Qué le hace?
- ¿Cómo lo deja?
Los aspectos que se evalúan en la redacción de las
notas de enfermería son:
- Que sean sistemáticas
- Lógicas
- Claras
- Concretas
- Precisas
- Breves
- Objetivas
- La narración con orden lógico
- El vocabulario que sea técnico
- Lenguaje claro
- Evitar abreviaturas
